Χειρουργική αποκατάσταση
Ο Καθηγητής Δρ. Κύζας είναι ο μόνος Στοματικός & Γναθοπροσωπικός χειρουργός στο Κύπρο που προσφέρει εξατομικευμένη και ολιστική χειρουργική αποκατάσταση χειρουργικών ελλειμάτων κεφαλής και τραχήλου με την χρήση ελεύθερων μικροαγγειακών κρημνών.
- Χειρουργική αποκατάσταση – ορισμός
- Γιατί είναι σημαντική στη χειρουργική του κεφαλής και του τραχήλου
- Χειρουργικές τεχνικές
Τι είναι η χειρουργική αποκατάσταση;
Η χειρουργική αποκατάσταση είναι ένας συνδυασμός δεξιοτήτων και τεχνικών που στοχεύουν στην ανοικοδόμηση και την επισκευή χειρουργικών ελλειμμάτων, με σκοπό την αποκατάσταση της εμφάνισης, της αισθητικής και της λειτουργίας. Στη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου χρησιμοποιείται κυρίως για την αποκατάσταση ελλειμμάτων που προκύπτουν μετά από χειρουργική αφαίρεση καρκίνου. Χρησιμοποιείται επίσης σε σοβαρά τραυματικά ελλείμματα και λοιμώξεις, καθώς και σε συγγενείς καταστάσεις (π.χ. σχιστίες και κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες).
Χρησιμοποιώντας μια ευρεία γκάμα χειρουργικών τεχνικών, ο Δρ. Κύζας επισκευάζει ελλείμματα και αποκαθιστά τη λειτουργία στο στόμα, το πρόσωπο, το κεφάλι, τον τράχηλο (οπουδήποτε στην περιοχή του κεφαλής και του τραχήλου), κυρίως μεταφέροντας ιστούς από ένα μέρος του σώματος σε άλλο. Εκτός από την αποκατάσταση της μορφής και της λειτουργικότητας, αυτού του τύπου η χειρουργική στοχεύει επίσης στη βελτίωση και της εμφάνισης και της αισθητικότητας.
Γιατί είναι σημαντική η χειρουργική αποκατάσταση για τη χειρουργική του κεφαλής και του τραχήλου;
Το πρόσωπο ενός ανθρώπου είναι το κέντρο της ψυχής του. Είναι ο καθρέφτης της προσωπικότητας. Στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου ξεκινούν και τελειώνουν αρκετές ζωτικές λειτουργίες: Ομιλία και λόγος, αναπνοή, προσωπική έκφραση, όσφρηση, ακοή, όραση, κατάποση, παραγωγή σάλιου. Η προσωπική μας εμφάνιση είναι κεντρική σε ότι κάνουμε στη ζωή μας.
Χαμογελάμε, κλαίμε, φιλιόμαστε, κοινωνικοποιούμαστε.
Οτιδήποτε διαταράσσει αυτές τις ζωτικές λειτουργίες έχει βαθύ λειτουργικό, κοινωνικό και ψυχολογικό αντίκτυπο. Η αδυναμία να τρώμε, να πίνουμε, να μιλάμε και να κοινωνικοποιούμαστε φυσιολογικά έχει εξαιρετικά σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα της ζωής μας.
Υπάρχουν πολλές καταστάσεις που οδηγούν σε αυτές τις διαταραχές. Για παράδειγμα, η αντιμετώπιση του καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου απαιτεί χειρουργική εκτομή του όγκου που οδηγεί επίσης σε σημαντικά ελλείμματα τα οποία απαιτούν ειδική αποκατάσταση. Αυτό προσφέρει ο Δρ. Κύζας και η ομάδα του.
Καταστάσεις κεφαλής και τραχήλου που απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση:
- Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου
- Δερματικός καρκίνος στο πρόσωπο, το κεφάλι, το λαιμό
- Αγγειακές ανωμαλίες
- Σχιστίες
- Κρανιοσυνοστεώσεις
- Τραύμα (σοβαρές μορφές, συχνά με απώλεια ιστού)
- Επιθετικές μορφές λοίμωξης (π.χ. νεκρωτική περιτονιϊτιδα)
- Εγκαύματα
Χειρουργικές τεχνικές
Η χειρουργική αποκατάσταση κεφαλής και τραχήλου αποτελεί μια μεγάλη πρόκληση για το χειρουργό. Η εκπαίδευση είναι μακροχρόνια και εντατική, και τα περιστατικά δύσκολα και απαιτητικά. Είναι ένα διαρκώς εξελισσόμενο χειρουργικό πεδίο, με καθημερινή ανάπτυξη νέων τεχνικών που στοχεύουν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ο Δρ. Κύζας υπήρξε πρωτοπόρος στην εφαρμογή αυτής της τεχνικής στην μονάδα του η οποία έγινε κέντρο αναφοράς στο Ηνωμένο Βασίλειο, έχοντας χειρουργήσει μεγάλο αριθμό 3D PSP περιστατικών, και συνέβαλε τα μέγιστα ώστε αυτή η τεχνική να καθιερωθεί ως «gold standard clinical practice». Έχει δώσει πολλές προσκεκλημένες διαλέξεις στο θέμα αυτό.
Συνοψίζοντας, η χειρουργική αποκατάσταση περιλαμβάνει τη μετακίνηση τμημάτων ιστού από μια περιοχή σε μια άλλη στο σώμα.
Η βασική επανάσταση στις χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης πραγματοποιήθηκε προς το τέλος του προηγούμενου αιώνα, όταν οι χειρουργοί εφάρμοσαν τη μικροαγγειακή χειρουργική για να επιτρέψουν τη μεταφορά ελεύθερων μικροαγγειακών κρημνών από ένα μέρος του σώματος σε άλλο. Αυτό ονομάζεται “χειρουργική με ελεύθερο κρημνό” και αποτελεί το «gold standard clinical practice» για την αποκατάσταση της κεφαλής και του τραχήλου.
Βασικές χειρουργικές τεχνικές
Δερματικά Μοσχεύματα
Ένα δερματικό μόσχευμα είναι ένα κομμάτι δέρματος που λαμβάνεται από ένα μέρος του σώματος και μεταφέρεται στην περιοχή του χειρουργικού ελλείματος. Το δερματικό μόσχευμα ανακτά σταδιακά αιματική παροχή από τους υποκείμενους ιστούς.
Το δερματικό μόσχευμα μπορεί να είναι ολικού πάχους (περιλαμβάνει την επιδερμίδα και όλα τα στρώματα του δέρματος) ή μερικού πάχους (περιλαμβάνει την επιδερμίδα και τμήμα της δέρματος). Ή δότρια χώρα ενός δερματικού μοσχεύματος μερικού πάχους (συνήθως από το εσωτερικό μπράτσο, τον μηρό ή τον γλουτό), αφήνει μια ομοιόμορφη περιοχή που επουλώνεται μόνη της σε λίγες εβδομάδες. Αντίθετα, η λήψη ενός δερματικού μοσχεύματος ολικού πάχους επιτρέπει το συρραφή της δότριας χώρας κατά πρώτο σκοπό. Τα μοσχεύματα ολικού πάχους χρησιμοποιούνται συνήθως στη χειρουργική αποκατάσταση του δέρματος του προσώπου. Οι δότριες περιοχές περιλαμβάνουν την κοιλιά, τον μηρό, τον τράχηλο, και τις περιοχές γύρω από το αυτί και το μέτωπο.
Περιστασιακά, αυτά μοσχεύματα μπορεί να είναι σύνθετα. Χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία πολύπλοκων ελλειμμάτων (π.χ. μετά την αφαίρεση ενός δερματικού καρκίνου από τη μύτη). Τα σύνθετα μοσχεύματα περιλαμβάνουν όλα τα στρώματα του δέρματος, το λίπος και, μερικές φορές, τον υποκείμενο χόνδρο από την δότρια χώρα.
Ιστική Διάταση
Η διάταση στού είναι μια διαδικασία που επιτρέπει στο σώμα να “αυξήσει” την επιφάνεια του δέρματος με την μέθοδο της διάτασης. Ένα μπαλόνι, που ονομάζεται διατατήρας, εισάγεται κάτω από το δέρμα κοντά στην περιοχή του ελλείμματος. Στη συνέχεια ο διατατήρας γεμίζεται σταδιακά με νερό, προκαλώντας την διάταση και την αύξηση του δέρματος.
Κρημνοί
Η αποκατάσταση με κρημνούς περιλαμβάνει τη μεταφορά ενός ζωντανού τμήματος ιστού από ένα μέρος του σώματος σε ένα άλλο, μαζί με την αγγειωσή του. Σε αντίθεση με ένα δερματικό μόσχευμα, οι κρημνοί φέρουν τη δική τους παροχή αίματος και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση μεγαλύτερων και πιο σύνθετων ελλειμμάτων.
Τοπικοί Κρημνοί
Ένα τοπικός κρημνός αποτελείται από ιστούς περιοχών που βρίσκονται δίπλα στο έλλειμα, με τρόπο ώστε να διευκολύνεται το κλείσιμο του χειρουργικού τραύματος χωρίς τάση. Υπάρχουν πολλοί τύποι τοπικών κρημνών, και ο χειρουργός σας θα συζητήσει μαζί σας όλες τις υπάρχουσες επιλογές. Οι τοπικοί κρημνοί χρησιμοποιούν τις αρχές της προώθησης, μεταφοράς και περιστροφής.
Περιφερικοί κρημνοί
Ένας περιφερικός κρημνός αποτελείται από ιστούς που μεταφέρονται από μια απομακρυσμένη περιοχή στο χειρουργικό έλλειμμα, διατηρώντας την αιμάτωση τους. Παραδείγματα περιφερικών κρημνών που χρησιμοποιούνται στην αποκατάσταση ελλειμμάτων κεφαλής και τραχήλου είναι ο κρημνός του μείζονα θωρακικού, ο κρημνός δελτοειδούς και ο υπερκλείδιος μισχωτός κρημνός. Οι περιφερικοί κρημνοί έχουν περιορισμένη ακτίνα και η αιμάτωσή τους δεν είναι σταθερή σε όλες τις περιοχές του κρημνού. Είναι, ωστόσο, εξαιρετικές επιλογές για συγκεκριμένες ενδείξεις.
Ελεύθεροι αγγειακοί κρημνοί / μικροαγγειακή μεταφορά ιστού
Οι όροι ελεύθερος κρημνός και μεταφορά ελεύθερου ιστού χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τη μετακίνηση ιστού από ένα σημείο του σώματος σε ένα άλλο. “Ελεύθερο” υπονοεί ότι ο ιστός αποσπάται από την αρχική τοποθεσία και μεταφέρεται σε άλλη τοποθεσία, μαζί με την παροχή αίματός του. Τα αγγεία του αίματος της λήπτριας χώρας συνδέονται στη συνέχεια (αναστομώνονται) με τα αγγεία του κρημνού, με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου. Πρόκειται για μια εξαιρετικά πολύπλοκη χειρουργική διαδικασία, που απαιτεί μεγάλη δεξιότητα και μακροχρόνια επίπονη εκπαίδευση. Προσφέρει απεριόριστες επιλογές αποκατάστασης στον χειρουργό κεφαλής & τραχήλου.
Στη επανορθωτική χειρουργική κεφαλής & τραχήλου, οι ελεύθεροι κρημνοί μπορεί να είναι απλοί ή σύνθετοι. Οι σύνθετοι ελεύθερα κρημνοί περιλαμβάνουν περισσότερους από έναν τύπους ιστού (π.χ. οστό, μυς, δέρμα ή περιτονία). Παρακάτω παρατίθενται μερικά παραδείγματα από τους πιο συχνά χρησιμοποιούμενους ελεύθερους κρημνούς για την αποκατάσταση ελλειμμάτων κεφαλής & τραχήλου.
Ελεύθερος κερκιδικός δερματικός κρημνός
Αυτός ο κρημνός είναι ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος κρημνός για αποκατάσταση ελλειμάτων μαλακών ιστών κεφαλής & τραχήλου. Περιλαμβάνει τη λήψη δέρματος και περιτονίας, συνδεδεμένο με την κερκιδική αρτηρία (μετά τη διασφάλιση της επαρκούς παροχής αίματος προς το χέρι με το τεστ Allen.
Αυτός ο κρημνός μπορεί επίσης να ληφθεί και ως σύνθετος με την συμπερίληψη οστού, νεύρου, μυός ή ακόμη και τένοντα. Έχει ευρύ φάσμα εφαρμογών, συμπεριλαμβανομένης της αποκατάστασης της γλώσσας, της υπερώας, του φάρυγγα και πολλών άλλων περιοχών. Είναι αξιόπιστος και έχει μακρύ αγγειακό μίσχο. Η δότρια χώρα απαιτεί αποκατάσταση με δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους που συνήθως λαμβανεται από την κοιλιά.
Κρημνός Πλατέος Ραχιαίου
Αυτός ο κρημνός αποτελείται από το δέρμα και το πλατύ ραχιαίο μυ της πλάτης. Μπορεί να παρέχει μεγάλους όγκους μαλακού ιστού για την αποκατάσταση σημαντικών ελλειμμάτων (π.χ. ολική γλωσσεκτομή, σύνθετες εκτομές). Διαθέτει τον μακρύτερο αγγειακό μίσχο από όλους τους γνωστούς κρημνούς. Πολλές φορές αυτός ο κρημνός μπορεί να ληφθεί σαν χιμαιρικός κρημνός, με την προσθήκη οστού από την ωμοπλάτη.
Προσθιοπλάγιος Μηριαίος Κρημνός
Ο προσθιοπλάγιος μηριαίος κρημνός (ALT) προσφέρει μεγάλο όγκο ιστού για την αποκατάσταση σημαντικών ελλειμμάτων όπως για παράδειγμα μετά από ολική γλωσσεκτομή, φαρυγγολαρυγκετκομη, εκτομές στη βάση του κρανίου, και όταν χρειάζεται εκτός των άλλων και ελεύθερο νευρικό μόσχευμα.
Κρημνός Ορθού Κοιλιακού Μυός
Αυτός ο κρημνός περιλαμβάνει δέρμα και μυ από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Πρόκειται για κρημνό μεγάλου όγκου (ο οποίος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το σωματότυπο του ασθενούς, αλλά αποτελεί εξαιρετική επιλογή για την αποκατάσταση ελλειμμάτων στη βάση του κρανίου). Λόγω του κίνδυνου ανάπτυξης μετεγχειρητικής κήλης στη δότρια χώρα, χρησιμοποιείται πλέγμα για την ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος.
Άλλοι τύποι κρημνών μαλακών ιστών που χρησιμοποιούνται στην αποκατάσταση ελλειμμάτων κεφαλής & τραχήλου περιλαμβάνουν:
- Πλάγιος Βραχιόνιος Κρημνός (Lateral Arm Flap)
- MSAP
- Gracilis (ιδιαίτερα για αποκατάσταση ελλειμμάτων μετά από παράλυση του προσωπικού νεύρου)
- DIEP
Η μεγαλύτερη εξέλιξη στην χειρουργική αποκατάσταση ελλειμμάτων κεφαλής & τραχήλου είναι η εξέλιξη οστικών κρημνών για την αποκατάσταση των οστικών δομών του προσώπου (κυρίως των γνάθων). Με τη χρήση της τεχνολογίας 3D, αυτά οι οστικοί κρημνοί μπορούν να σχεδιαστούν με εξατομικευμένο τρόπο.
Οι πιο συνηθισμένοι οστικοί κρημνοί που χρησιμοποιούνται στην χειρουργική αποκατάσταση ελλειμμάτων κεφαλής & τραχήλου είναι:
- DCIA
Αυτός ο κρημνός περιλαμβάνει οστό από το λαγόνιο. Συνήθως συνδυάζεται με μυς (έσω λοξός) που παρέχει τον μαλακό ιστό. Παρέχει οστό εξαιρετικής ποιότητας για την αποκατάσταση των γνάθων και επιτρέπει την οδοντιατρική αποκατάσταση με οδοντικά εμφυτεύματα. Λόγω του κίνδυνου ανάπτυξης μετεγχειρητικής κήλης στη δότρια χώρα, χρησιμοποιείται πλέγμα για την ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος.
Έχει σχετικά κοντό αγγειακό μίσχο, αλλά αυτό βελτιώνεται με την τεχνολογία 3D και εξατομικευμένο σχεδιασμό.
- Κρημνός Περόνης
Αυτός ο κρημνός περιλαμβάνει την περόνη σας, που είναι ένα εξελικτικά υπολειπόμενο όργανο (δεν χρειάζεστε την περόνη σας για λειτουργία). Μπορεί να παρθεί με δέρμα και παρέχει μεγάλο μήκος οστού, το οποίο είναι ιδανικό για μεγάλα οστικά ελλειμμάτων(π.χ. ολική γναθεκτομή). Το ύψος του οστού χαμηλό, κάτι που καθιστά την οδοντική αποκατάσταση με εμφυτεύματα δύσκολη. Απαιτείται προ-εγχειρητική αγγειογραφία για να εξασφαλιστεί ότι η αιματωση στο πόδι δεν θα επηρεαστεί μετά τη λήψη του κρημνού.
- Κρημνός Ωμοπλάτης
Η ωμοπλάτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν σύνθετος κρημνός (οστό, δέρμα και μυς). Το μήκος και το πάχος του οστικού τμήματος αυτού του κρημνού είναι περιορισμένα, αλλά είναι το μόσχευμα της επιλογής όταν το απαιτούμενο έλλειμμα μαλακού ιστού είναι μεγάλο. Η ωμοπλάτη μπορεί να συνδυαστεί με πολλούς μαλακούς ιστούς, π.χ. σε μορφή χιμαιρικού κρημνού με τον πλατύ ραχιαίο (latissimus dorsi). Με τη χρήση της τεχνολογίας 3D, είναι πλεόν δυνατό να σχεδιαστεί αυτός ο κρημνός με τρόπο που θα επιτρέπει την οδοντική αποκατάσταση με εμφυτεύματα.
Άλλοι τύποι οστικών κρημνών που χρησιμοποιούνται σπάνια περιλαμβάνουν:
- Σύνθετο κερκιδικός κρημνός (Composite Radial Free Flap)
- Μηριαίος οστικός κρημνός (FemurFlap)
- Βραχιόνιος οστικός κρημνός (Humerous Flap)
- Κρημνός πρόσθιου οδοντωτού + πλευρά (Serratus Anterior + Rib)
Σχεδιασμός 3D και εξατομικευμένη αποκατάσταση (PSP)
Το μεγαλύτερο πρόβλημα στην αποκατάσταση οστικών ελλειμμάτων κεφαλής & τραχήλου είναι η απόλυτη ταύτιση του σχήματος και του μεγέθους του χειρουργικού ελαττώματος με τον οστικό κρημνό, και επιπλέον, η οδοντική αποκατάσταση με εμφυτεύματα. Επιπλέον, η προσαρμογή της πλάκας τιτανίου που συνενώνει τον οστικό κρημνό με το υπόλοιπο των γνάθων είναι δύσκολη και, εάν δεν είναι τέλεια, μπορεί να οδηγήσει σε κόπωση του μετάλλου, χαλάρωση των βιδών και εξώθηση της πλάκας μέσα από το στόμα ή από το δέρμα του τραχήλου.
Για αυτόν τον λόγο, χρησιμοποιείται τεχνολογία 3D για τον σχεδιασμό των οστικών εκτομών και των αντίστοιχων αποκαταστάσεων. Η τεχνολογία αυτή επιτρέπει την εκτύπωση ενός ακρυλικού μοντέλου και τον σχεδιασμό κοπτικών οδηγών τόσο για την αφαίρεση του όγκου όσο και για τη λήψη του κρημνού. Η πλάκα τιτανίου εκτυπώνεται επίσης με βάση αυτούς τους οδηγούς. Το συνολικό αποτέλεσμα πλησιάζει την τελειότητα (όσο αυτό μπορεί να γίνει με χειρουργική επέμβαση. Ο Δρ. Κύζας υπήρξε πρωτοπόρος στο Ηνωμένο Βασίλειο στην ανάπτυξη και διάδοση αυτής της τεχνικής. Θεωρείται ως το «gold standard» οστικών αποκαταστάσεων και τώρα πλέον παρέχεται και στην Κύπρο.
