Τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις
Ο Στοματικός & Γναθοπροσωπικός Χειρουργός βρίσκεται συχνά μπροστά στην πρόκληση της αντιμετώπισης λοιμώξεων σε οποιονδήποτε από τους ανατομικούς χώρους του προσώπου, του στόματος και του τραχήλου. Οι λοιμώξεις αυτές ποικίλουν από απλά οδοντικά αποστήματα έως πολύ επιθετικές λοιμώξεις (όπως η Λουδοβίκειος κυνάγχη ή η νεκρωτική περιτονϊίτιδα) που μπορούν να απειλήσουν τη ζωή.
Ορισμοί
Λοίμωξη
Η λοίμωξη είναι η εισβολή των ιστών του σώματος ενός οργανισμού από παθογόνους οργανισμούς (βακτήρια, παράσιτα, ιοί). Οι παθογόνοι οργανισμοί πολλαπλασιάζονται, παράγουν τοξίνες και προκαλούν την αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού.
Απόστημα
Ένα απόστημα είναι η συσσώρευση πύου σε κάποιο ανατομικό χώρο του σώματος. Εάν το απόστημα δημιουργείται σε προϋπάρχουσα κοιλότητα του σώματος (π.χ. μεταξύ των τοιχωμάτων του πνευμονικού υπεζωκότα), ονομάζεται εμπυήμα.
Ποια είναι η θεραπεία για ένα απόστημα;
Η “θεραπεία” ενός απόστηματος είναι το «μαχαίρι» (νυστέρι), ώστε να διανοιχθεί και να παροχετευθεί το απόστημα.
Ανατομικά διαστήματα ΚΕΦΑΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Αυτά τα ανατομικά “διαστήματα” είναι δυνητικοί χώροι επειδή σε υγιείς ανθρώπους πληρούνται από μύες, και αγγειολιπωδη ιστό. Οι χώροι αυτοί καθίστανται προφανείς όταν οι μύες ή η περιτονία που τους περικλείει διατείνονται ή διατιτρώσκονται από μια επεκτεινόμενη λοίμωξη/απόστημα.
Ορισμένα από αυτά τα ανατομικά διαστήματα είναι:
- Παρειακό διάστημα
- Βυκανητικό διάστημα
- Παραφαρυγγικό διάστημα
- Υπογνάθιο διάστημα
- Υπογλώσσιο διάστημα
- Πλάγιο φαρυγγικό διάστημα
- Πτερυγοειδές διάστημα
- Μασητήριο διάστημα
- Πτερυγοειδές διάστημα
- Παρασπονδυλικό διάστημα
- Υποκροτάφιος βόθρος
Όλοι αυτοί οι χώροι επικοινωνούν μεταξύ τους, κάτι που σημαίνει ότι οι λοιμώξεις ΚΕΦΑΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ σπάνια είναι απομονωμένες και μπορούν να επεκταθούν γρήγορα. Μια φοβερή επιπλοκή των επιθετικών τραχηλοπροσωπικών λοιμώξεων είναι η περεταίρω εξάπλωση της μολύνσεως (είτε προς κάτω, προς το μεσοθωράκιο, ή προς τα πάνω, προς τη βάση του κρανίου και τον εγκέφαλο).
Αιτιολογία
Η πλειονότητα των τραχηλοπροσωπικών λοιμώξεων έχουν οδοντογενή προέλευση. Αναερόβια βακτήρια μπορούν να πολλαπλασιαστούν στο ακρορρίζιο ενός μη ζωτικού δοντιού και μπορούν να επεκταθούν μεσω του μυελού του οστού των γνάθων σε όλα τα προαναφερθέντα ανατομικά διαστήματα (F9).
Άλλες, λιγότερο συνηθισμένες αιτίες τραχηλοπροσωπικών λοιμώξεων είναι η οξεία πυώδης αμυγδαλίτιδα (μπορεί να οδηγήσει σε Quincy – περιαμυγδαλικό απόστημα που μπορεί να επεκταθεί περαιτέρω), ιγμορίτιδα, παραμελημένο τραύμα (για παράδειγμα, οστεομυελίτιδα από παραμελημένο κάταγμα γνάθου), και επιμόλυνση οστεοακτινονέκρωσης (ORN) σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί προηγουμένως σε ακτινοθεραπεία για καρκίνο του κεφαλής και τραχήλου.
Κλινική παρουσίαση
Οι ασθενείς με τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις παρουσιάζουν τα 5 βασικά σημεία φλεγμονής:
- Ερυθρότητα
- Θερμότητα
- Οίδημα
- Πόνο
- Απώλεια λειτουργίας
Οι ασθενείς παρουσιάζονται με ζεστό, ερυθρό, επίπονο πρήξιμο (οίδημα) στο διάστημα (ή τα διαστήματα) που έχει εξαπλωθεί η μόλυνση.
Η λειτουργικότητα (για παράδειγμα το άνοιγμα του στόματος) μπορεί να είναι περιορισμένη. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζεισημάδια σηψαιμίας (https://sepsistrust.org). Ενίοτε, υπάρχει δυσκολία στην κατάποση η/και στην αναπνοή: Αυτό υποδηλώνει επείγουσα κατάσταση που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης.
Κλινική Εξέταση
Συνήθως, η λήψη ενός πλήρους ιατρικού ιστορικού είναι αρκετή για να κατευθύνει προς την αιτία της μόλυνσης. Συνήθως προϋπάρχει ένα χρονικό διάστημα πονόδοντου ή πονόλαιμου, ακολουθούμενο από σταδιακά αυξανόμενο οίδημα και πόνο που μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό. Ο Στοματικός & Γναθοπροσωπικός Χειρουργός θα εντοπίσει το δόντι που προκάλεσε τη μόλυνση. Αυτό το δόντι είναι πολύ ευαίσθητο στην επίκρουση. Ενίοτε, περισσότερα από ένα δόντια μπορούν να είναι υπεύθυνα για την λοίμωξη.
Διαγνωστικές Εξετάσεις
Συνήθως, μία πανοραμική ακτινογραφία (ορθοπαντομογράφημα) είναι αρκετή ως απεικονιστικός έλεγχος σε περιπτώσεις ενός απλού οδοντικού αποστήματος. Ωστόσο, σε επεκτεινόμενες τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις απαιτείται απεικόνιση με αξονική τομογραφία (CT) για να αποκαλυφθεί το μέγεθος της λοίμωξης και να καθοδηγηθεί η χειρουργική θεραπεία.
Θεραπεία
Το πρώτο βήματος στην αντιμετώπιση των τραχηλοπροσωπικών λοιμώξεων είναι η διασφάλιση του αεραγωγού του ασθενούς (ότι δηλαδή ο ασθενής μπορεί να αναπνέει). Σπάνια, μπορεί να απαιτηθεί επείγουσα επέμβαση (όπως κρικοθυρεοτομία ή και τραχειοστομία) που μπορεί να αποδειχθεί σωτήρια.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένας έμπειρος αναισθησιολόγος μπορεί να διαχειριστεί τον αεραγωγό σε ασθενείς με τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις, με τη βοήθεια κάμερας οπτικής ίνας, ενώ ο ασθενής είναι ακόμη ξύπνιος (“awake fibreoptic intubation”).
Η κύρια θεραπεία περιλαμβάνει την χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος και την χειρουργική πλύση όλων των χώρων όπου έχει εξαπλωθεί η μόλυνση.
Οι χειρουργικές τομές μπορεί να γίνουν στον λαιμό ή στο εσωτερικό του στόματος ή και στις δύο περιοχές. Ενδέχεται να τοποθετηθούν σωλήνες παροχέτευσης για μερικές ημέρες, μέχρι να ιαθεί πλήρως η λοίμωξη. Χρειάζεται επίσης θεραπεία με αντιβιοτικά (συνδυασμός ενός αντιβιοτικού βασισμένου σε πενικιλίνη, όπως το Augmentin, με μετρονιδαζόλη). Υπάρχει αυξανόμενη κλινική έρευνα στη βιβλιογραφία για το εάν η χορήγηση στεροειδών μπορεί να βοηθήσει σε αυτές τις μολύνσεις (https://www.bjoms.com/article/S0266-4356(17)30656-3/abstract).
Τέλος, ο χειρουργός θα πρέπει να αντιμετωπίσει και την αιτία της μόλυνσης, που συνήθως σημαίνει εξαγωγή του υπεύθυνου δοντιού (που γίνεται στο ίδιο χειρουργείο μαζί την χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος).
Ξεχωριστές Οντότητες
Λουδοβίκειος Κυνάγχη
Η Λουδοβίκειος Κυνάγχη είναι μια μορφή πολύ σοβαρής κυτταρίτιδας του εδάφους του στόματος, των υπογνάθιων διαστημάτων και του λαιμού. Το έδαφος του στόματος είναι οιδηματώδες και ανυψωμένο, και ο ασθενής παρουσιάζει ανύψωση της γλώσσας και σιελόρροια. Η λοίμωξη μπορεί να προχωρήσει ταχύτατα και να απειλήσει την αναπνοή και τη ζωή του ασθενούς εντός ωρών.
Η πλειονότητα των περιπτώσεων Λουδοβίκειας Κυνάγχης ξεκινά ως μια απλή οδοντική λοίμωξη. Η νόσος πήρε το όνομά της από τον Γερμανό ιατρό, Wilhelm Frederick von Ludwig, που περιέγραψε πρώτος την κατάσταση αυτή το 1836.
Θεραπεία
- Διαχείριση του αεραγωγού
Η Λουδοβίκειος Κυνάγχη είναι μια επείγουσα κατάσταση – εάν ο αναισθησιολόγος δεν μπορεί να διασωληνώσει τον ασθενή, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργικός αεραγωγός (όπως κρικοθυρεοτομή ή και τραχειοστομία).
- Αντιβιοτικά και στεροειδή
- Χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση
- Μετεγχειρητική φροντίδα και διατροφική υποστήριξη
Με την κατάλληλη διαχείριση, η πρόγνωση αυτής της νόσου έχει βελτιωθεί σημαντικά. Παραμένει ωστόσο δυνητικά θανατηφόρα.
Νεκρωτική Περιτονϊίτιδα
Η νεκρωτική περιτονϊίτιδα είναι μια σπάνια, αλλά εξαιρετικά σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη που επηρεάζει τους ιστούς κάτω από το δέρμα καθώς και τους μύες και την επιπολής και εν τω βάθει περιτονία. Η πάθηση αυτή αποκαλείται κάποιες φορές ως «λοίμωξη από σαρκοβόρα μικρόβια». Μπορεί να ξεκινήσει από ένα σχετικά μικρό τραύμα (όπως ένα μικρό κόψιμο στο πρόσωπο), αλλά εξελίσσεται πολύ γρήγορα και μπορεί να απειλήσει τη ζωή. Στην κεφαλή και στον τράχηλο είναι πολύ σπάνια, αλλά μπορεί να προχωρήσει γρήγορα, καταστρέφοντας μεγάλη έκταση ιστών και δέρματος.
Θεραπεία
Η θεραπεία περιλαμβάνει την χειρουργική αφαίρεση και καθαρισμό των νεκρωτικών μολυσμένων ιστών.
Χρειάζονται επίσης ενδοφλέβια αντιβιοτικά και υποστήριξη από την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η πρόγνωση για την πορεία αυτών των ασθενών είναι επιφυλακτική. Εάν ο ασθενής επιβιώσει από αυτή την πολύ επιθετική λοίμωξη, είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση των χειρουργικών ελλειμμάτων (π.χ. με ελεύθερους μικροαγγειακούς κρημνούς).